HSC : Panel Discussion Emergency in Pediatrics

Bismillahirrahmaanirrahiim

In The Name of Allah The Most Gracious The Most Merciful

Baca do’a dulu ya teman agar ilmunya bermanfaat :)

EMERGENCY IN PEDIATRICS (TRAUMATIC AND NON TRAUMATIC)

Panel Discussion by dr. Dwi Kisworo Setyowireni Sp.A dan dr. Akhmad Mahmudi, Sp.B.A-KBA

1. Non Traumatic Cases

Pada kasus emergensi pada anak-anak dengan tanpa riwayat trauma, maka hal-hal yang mungkin terjadi adalah adanya disfungsi pada sistem respirasi, cardiovasculer maupun ada permasalahan pada sirkulasi anak tersebut. Untuk penilaian kasus emergensi pada anak, maka yang kita lakukan sedikit berbeda dibandingkan penilaian pada orang dewasa. Jika kita menilai kondisi gawat darurat pada orang dewasa mungkin akan terpikir sebuah alur SRSABC (bisa juga SRSCAB). Nah, pada anak ada sedikit penilaian yang berbeda, yakni PAT  (Pediatric Assestmenst Triangle) baru kemudian ABCDE

PAT assesment terdiri dari 3 komponen utama, yakni Appearance, Work of Breathing dan Circulation to skin. Ketiganya membentuk segitiga sama sisi yang sangat penting dalam penilaian kondisi kegawatdaruratan pada anak. PAT secara cepat dapat membantu seorang dokter untuk menilai kondisi pasien anak dan membentuk suatu “general impression” mengenai kondisi anak tersebut. PAT dapat dinilai dengan visual dan auditory tanpa harus menyentuh anak terlebih dahulu. Sekarang mari kita bahas masing-masing komponen dari PAT :

1. General Appearanceà tampilan/tampakan seorang anak akan menujukkan apakah ventilasi, oksigenasi, perfusi otak, homeostasis tubuh dan sistem saraf pusat telah adekuat dalam menjalankan fungsinya. Untuk menilai tampilan/tampakan dari seorang anak, maka dapat dilihat pada  TICLS (Tickles), yakni Tonus, Interactiveness, Consolability, Look/Gaze dan Speech/Cry.
2. Work of Breathing à Usaha nafas dari anak menunjukkan bagaimana anak berupaya melakukan kompensasi terhadap abnormalitas dari oksigenasi dan ventilasi yang terjadi pada tubuhnya. Untuk menilai kerja pernafasan dari pasien maka dapat dilakukan dengan memperhatikan tanda visual dan auditory. Untuk tanda yang dapat dinilai secara visual, maka kita dapat melihat posisi abnormal dari anak ( tripod, sniffing dsb), berapakah respiratory ratenya (cepat, lambat atau tidak ada) , ada tidaknya retraksi dinding dada (karena bantuan dari otot bantu pernapasan, harus dinilai dengan membuka pakaian anak dan lihat ke bagian supraclavicular, intercostal, dan substernal), head bobbing ( leher anak ekstensi ketika inspirasi, kemudian diayun kedepan ketika ekspirasi dan menunjukkan adanya hipoksia parah serta ada bantuan dari otot accesorius di leher ketika bernafas) dan nasal flaring ( nafas cuping hidung yang menunjukkan peningkatan usaha nafas).  Sedangkan tanda auditory yang dapat dinilai adalah suara nafas yang abnormal yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis mengenai letak dari obstruksi saluran nafas yang terjadi. Suara nafas yang dapat terdengar secara langsung tanpa menggunakan stetoskop mengindikasikan adanya obstruksi pada saluran nafas.
3. Circulatory à penilaian yang dilakukan secara cepat dapat menunjukkan apakah cardiac output pada pasien dan perfusi ke organ vital telah adekuat. Apabila ternyata cardiac output tidak adekuat, maka tubuh akan berusaha untuk memprioritaskan aliran darah pada organ-organ vital (otak, jantung dan ginjal) sehingga kulit akan tampak lebih pucat, cyanosis, dsb. Biasanya kulit yang pucat akan terlihat pada gejala awal dan cyanosis akan muncul pada gejala yang lebih lambat.

Kemudian, setelah kita sudah menilai kondisi pasien dengan PAT, maka selanjutnya kita dapat menilai kondisi pasien dengan menggunakan ABCDE:

A: Airways à buka jalan nafas pasien, lakukan “look listen and feel” . Penilaian jalan nafas mencakup apakah jalan nafas pasien dalam keadaan bersih, dapat di atasi, perlu dilakukan intubasi ataukah sudah terjadi obstruksi.

B : Breathing à Ketika menilai usaha nafas di PAT, kita hanya menilai secara cepat apakah pernafasan pasien dalam keadaan cepat, lambat atau bahkan tidak ada. Sedangkan pada penilaian usaha nafas kali ini harus lebih detail dengan menggunakan stetoskop dan menilai beberapa komponen seperti : respiratory rate, usaha/mekanis, masuknya udara dan warna kulit pasien.

Usia (Tahun)	Respiratory Rate (Nafas/menit)
<1	30-40
2-5	20-30
5-12	15-20
>12	12-16

C : Circulation à sirkulasi darah. Dinilai dengan memperhatikan lebih lanjut denyut jantung, tekanan darah dan perfusi sistemik. Perfusi sistemik dapat diketahui dengan cara memeriksa peripheral dan central pulses, skin perfusion, appearance dan urine output. Adapun untuk memeriksa perfusi kulit yakni dengan cara memperhatikan temperatur pada ekstrimitas, waktu pengisian kapiler (capillary refill), serta warna (apakah pink, pucat, biru atau bercak-bercak).

Usia (Tahun)	Heart Rate (bpm)
Newborn-3 bulan	85-200 bpm
3 bulan- 2 tahun	100-190 bpm
2-10 tahun	60-140

Usia (Tahun)	Fifth percentile mmHg Systolic BP
0-1 bulan	60
>1bulan- 1 tahun	70
>1tahun	70+ (2xusia dlm tahun)

D : Disability à menunjukkan status neurologis mengenai kondisi korteks cerebri, batang otak, dan aktivitas motoris. Evaluasi yang dilakukan dalam pemeriksaan antara lain adalah level of consciuosness, pergerakan motoris, dan pupil. Untuk memeriksa level of consciousness maka dapat dilakukan dengan memeriksa AVPU (Alert, responsive to  Voice, responsive to Pain dan Unresponsive). Untuk pemeriksaan fungsi motoris, maka dapat dilakukan dengan menilai apakah pergerakan simetris, adakah kejang, kaku maupun postur tubuh tertentu yang abnormal.

E: Exposure à dinilai dengan memperhatikan kondisi tubuh pasien. Adakah bercak, kebiruan, atau excoriasi  pada tubuh pasien.

Berikut ini adalah klasifikasi dari status fisiologis dari pasien :

1. Stabil

è  Initial manajemennya adalah segera memulai pemeriksaan lebih lanjut, menyediakan terapi spesifik sesuai indikasi dan melakukan penilaian berulang

2. Respiratory dysfunction

·         Potential respiratory failure

·         Probable respiratory failure

è  Berikut manajemen dari respiratory dysfunction:

Potential Respiratory Failure	Probable Respiratory Failure
Keep with caregiver         Position of comfort         Oxygen as tolerated         Nothing by mouth         Monitor pulse oximetry         Consider cardiac monitor	Separate from caregiver         Control airway         100 % FiO2         Assist ventilation         Nothing by mouth         Monitor pulse oximetry         Cardiac monitor         Establish vascular access

3. Shock

·         Compensated à pasien dengan kondisi fisiologis shock namun masih memiliki tekanan darah yang normal

·         Decompensated à pasien dengan kondisi fisiologis shock dan tekanan darah nya sudah turun ( hypotension) dan merupakan tanda shock yang sudah terjadi dalam waktu yang lama.

è  Manajemen :

1.       Berikan oksigen FiO2 =1,0) dan pastikan jalan nafas dan ventilasi telah adekuat

2.       Stabilkan akses ke vaskuler

3.       Berikan volume expansion

4.       Monitor oxygenation, heart rate, dan urine output

5.       Pertimbangkan pemberian infus agen vasoactive

4. Cardipulmonary failure

è  Manajemen :

1.       Oxygenasi, ventilasi dan monitoring

2.       Lakukan penilaian ulang terjadinya gagal nafas atau shock

3.       Dapatkan akses ke vaskuler pasien

2. Surgical Cases

Ehem, sebenarnya materi yang ini sudah seriing sekali dibawakan. Yakni tentang ileus pada anak, namun tidak ada salahnya kita mengulang mempelajarinya. Tolong baca ulang blok 2.3 untuk lebih jelasnya ya. Karena yang dibahas disini cuma sedikit sekali. Kita mulai dari ilustrasi kasus ya, tetap semangat kawan J

Kasus : Seorang bayi laki-laki usia 3 hari lahir spontan, aterm dengan berat badan 3000gram. Riwayat persalinan ibu G1P1A0. Dari tampakan klinis tampak perut bayi kembung. Pemeriksaan menunjukkan, bayi mengalami demam 40^o C dan dehidrasi berat. Hasil lab darah WBC 17900 /cmm, HB9,7 g/dl PLT 50000 /cmm, , DIFF.TEL Lymp. 33%, Mono 4 %, Neu 82 %, Eos 1 %, Bas. 0%,    Alb. 2,5 g/dl, Na 130 mmol/l, K 2,1 mmol/l, Cl 80 mm0l/l. PH 7,28, HCO  18 mEq/L.

Nah, dari kasus diatas, kita bisa mendiagnosis sang bayi mengalami ileus pada saluran pencernaannya. Sekarang kita mulai masuk ke pembahasan ya.

Distensi Abdomen, dapat terjadi pada kondisi ileus. Ileus sendiri dapat terjadi pada usus kecil (side view, pubo-xyphoid line) maupun pada usus besar ( angulus costa-SIAS, frog like abdomen). Ileus secara klinis dibagi menjadi dua yakni ileus letak tinggi (dari upper GIT sampai setinggi pars II dari duodenum) serta ileus letak rendah (  dibawah dari pars II duodenum sampai ke anus). Nah, trias terjadinya ileus adalah mencakup tiga hal, yakni adanya obstipasi, distensi abdomen, dan muntah. Ketika terjadi ileus, maka komplikasi yang terjadi pada tubuh bayi akan dapat membahayakan hidup jika tidak ditangani dengan cepat.

Adanya ileus akan menyebabkan usus menjadi terdistensi kemudian menekan limfa, vena dan arteri pada usus. Ketika terjadi penekanan pada aliran limfa usus, maka akan dapat menyebabkan saluran limfa menjadi pecah dan keluarlah cairan limfa dari dinding usus. Apabila menekan di vena, maka vena juga dapat pecah dan akhirnya cairan akan keluar ke ruang ketiga yakni salah satunya adalah rongga peritoneum (third space syndrom).  Masuknya cairan ke ruang ketiga ini menyebabkan terjadinya dehidrasi pada bayi.  Derajat dehidrasi dapat dibagi menjadi tiga yakni sedang (defisit 5% ), moderate ( defisit 10%), dan severe ( defisit 15%).

Nah, selain kondisi diatas, pada ileus akan ada stagnasi feses dimana normalnya masa transit feses yang 8 jam akan menjadi bertambah lama. Ketika terjadi distensi abdomen yang cukup parah, maka akan menyebabkan venous return ke jantung menjadi berkurang, selain itu distensi abdomen pun juga akan menekan diafragma ke atas. Hal ini disebut sebagai syndroma kompartemen abdomen. Hal lain yang dapat muncul dari kondisi ini adalah penumpukan feses yang terlalu lama akan menyebabkan bakteri menjadi tubuh subur di dalam usus dan dapat menembus mukosa usus dan akhirnya menjadi sepsis.

Untuk manajemennya, ketika terjadi third space syndrome, maka bisa diberikan penggantian cairan tubuh untuk mencegah dehidrasi yang bertambah parah. Untuk mencegah syndroma kompartemen abdomen, maka dapat dipasangkan nasogastric tube dan rectal tube untuk prosedur dekompresi. Dan untuk mencegah terjadinya sepsis, maka bayi perlu juga diberikan antibiotik.

Gangguan cairan, elektrolit dan asam basa dapat pula terjadi saat, sebelum dan sesudah operasi. Hal ini dapat membahayakan kehidupan apabila tidak dapat diidentifikasi dan ditangani dengan baik. Jumlah cairan yang ada pada tubuh pasien juga penting untuk dimonitoring dengan ketat. Defisit cairan terbagi menjadi tiga, yakni :

1. Dehidrasi ringan à 5 % (50ml/kgBB X TBW)
2. Dehidrasi sedang à 10% ( 100ml/kgBB X TBW)
3. Dehidrasi berat à 15% (150 ml/kgBB X TBW)

Sedangkan jenis-jenis dehidrasi adalah dehidrasi isotonik (Na 130-150 mEq/L), hipotonik ( Na<130 mEq/L) dan hipertonik (Na>150 mEq/L).

dan ini adalah synopsis nya :)

semoga bermanfaat :)

-nm-