HSC : Menstrual Disorder

Bismillahirrahmaanirrahiim

In The Name of Alloh The Most Gracious The Most Merciful

MENSTRUAL DISORDER

Based on kuliah Dr.Shofwal Widad SpOG (K), sedikit tambahan dari Nelson, dan referensi lain

by : nafsa

well, ini debut pertamaku di HSC.

Mohon maaf ya klo ada yang kurang atau kelebihan.

Semoga bermanfaat ya teman..

baca do’a dulu yuk sebelum belajar..biar ilmunya berkah..Amiin^^

Nah, sebelum ke yang abnormal kita overview bentar ya ke yang normal..soalnya kata dr. Shofwal kita harus menguasai dulu yang normal sebelum ke yang abnormal..

Seperti yang kita ketahui, menstruasi merupakan kondisi dimana terjadi pengelupasan dinding endometrium yakni di lapisan stratum fungsional, yang disebabkan karena adanya penurunan kadar progesteron dan estrogen di dalam tubuh.

Pengelupasan dinding endometrium itu sendiri nantinya akan diperbaiki oleh proses proliferasi dan sekresi dari dinding endometrium.

Kita belajar axis dari hipothalamus, hipofisis dan gonad dulu yuk sebelumnya. 

Jadi proses ini sendiri diawali oleh keluarnya hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones) oleh hipothalamus. GnRH ini nantinya akan menyebabkan keluarnya hormon Gonadotropin dari hipofisis anterior, yakni FSH (Follicle Stimulating Hormones) dan LH (Lutenizing Hormones). Hormon Gonadotropin sendiri adalah hormon tropic yang dikeluarkan oleh hipofisis yang target kerjanya adalah di gonad. Hormon FSH dan LH ini memiliki fungsi untuk maturasi folikel, proses ovulasi dan produksi dari hormon steroid seksual (estrogen dan progesteron serta testosteron kalo di laki2). Namun, apabila ada peningkatan serum level dari hormon steroid seksual, maka akan terjadi yang namanya umpan balik negatif ke hipothalamus dan hipofisis. Selain itu, ovarium sendiri juga akan menghasilkan hormon Inhibin yang juga memberikan efek negatif terhadap keluarnya GnRH.

Selain mekanisme umpan balik tersebut, ada dua kontrol lagi yang berperan dalam interaksi ini. Kontrol itu dibagi menjadi dua, yakni kontrol saraf (neural control) dan kontrol kimia (chemical control). Neural control terdiri dari dopamine dan norepinephrine. Dopamin akan menghambat fungsi hipothalamus. Sedangkan norepinephrine akan menstimulus kerja dari hipothalamus. Adapun kontrol kimia nya adalah Endorphine, yang nantinya juga menghambat kerja dari hipothalamus.

Bagaimana fisiologi terjadinya menstruasi??

*sambil liat slide nya ya, soalnya aku udah coba copy gambarnya ndak bisa krn slide nya di read only gitu (gaptekT.T)*

Menstruasi merupakan kondisi yang normal terjadi pada wanita. Hal ini biasanya terjadi pertama kali (menarche) pada usia remaja yang menunjukkan bahwa anak tersebut mulai memasuki masa pubertas. Awalnya, ketika kita masih anak-anak(prapubertas) terdapat penekanan kadar hormon steroid seks yang ada di sirkulasi oleh umpan balik negatif pada hipothalamus. Nah, hambatan di hipothalamus ini lah yang menyebabkan hormon-hormon seksual belum diproduksi secara banyak. Ketika memasuki masa pubertas, hambatan yang terjadi terhadap hipothalamus akan berangsur-angsur menghilang. Akibatnya, hormon-hormon seksual mulai diproduksi sehingga mulailah masa pubertas itu.

Seperti yang udah disebutin diatas,target kerja dari gonadotropin itu kan di gonad. Dalam hal ini adalah di ovarium. Di ovarium akan terjadi dua macam fase didalam siklus menstruasi. Yakni fase folikuler dan fase luteal. FSH akan bekerja dalam proses pematangan folikel. Sedangkan LH akan menginduksi terjadinya ovulasi yang setelah itu akan berlanjut ke fase luteal. Fase folikuler sendiri merupakan fase pemasakan folikel mulai dari folikel yang tumbuh (growing folikel) hingga nantinya terbentuk folikel de Graaf. Pada fase folikuler ini terjadi kenaikan dari hormon estrogen (estradiol) yang akan menyebabkan proliferasi dari endometrium (fase proliferasi endometrium).

Seiring dengan perkembangan folikel, maka akan terjadi pula peningkatan estrogen. Peningkatan estrogen sampai ambang tertentu ini akan memacu terjadinya peningkatan LH (LH surge) yang menginduksi terjadinya ovulasi. Ovulasi itu sendiri ditandai dengan keluarnya oosit dari folikel yang matang. Ketika folikel yang matang mengeluarkan oosit, maka folikel yang ditinggalkan oosit tersebut akan berubah menjadi corpus rubrum dan akhirnya berubah menjadi corpus luteum. Pada saat inilah fase luteal terjadi.

Corpus luteum yang terbentuk itulah yang nantinya akan meningkatkan kadar hormon steroid seksual dalam tubuh. Terutamanya adalah progesteron (tapi estrogennya juga naik, meski nggak setinggi progesteron). Estrogen dan progesteron inilah yang akan memelihara dinding endometrium dalam fase sekresi uterus. Namun karena oosit yang dilepaskan tadi itu tidak dibuahi oleh sperma, maka corpus luteum itu tidak akan bertahan lama (14 hari) .Sehingga nantinya corpus luteum itu akan berdegenerasi menjadi corpus albican. Ketika corpus luteum berubah menjadi corpus albican, maka hilanglah kemampuan untuk memproduksi estrogen dan progesteron. Akibat nya terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen deh. Padahal kita kan tau kalo hormon progesteron dan estrogen itu berfungsi untuk memelihara dinding endometrium yang berproliferasi tadi. Kalo misalnya progesteron dan estrogennya turun (progesteron and estrogen withdrawing), otomatis nantinya terjadi peluruhan dinding endometrium. Nah itulah yang disebut dengan Menstruasi. (weleh, overviewnya aja puanjang banget je..T.T).

Kaitannya dengan sistem reproduksi adalah apabila nantinya oosit tadi dibuahi oleh sperma, maka oosit tesebut akan mulai berkembang menjadi morula, blastula dst. Perjalanan blastula dari ampula tuba uterina ke uterus ini membutuhkan waktu kurang lebih 5 hari. Selama 5 hari tersebut, uterus akan memulai perubahan dari fase prereseptif ke reseptif terhadap blastula. Jadi seiring perjalanan blastula, uterus pun akan juga siap menerima blastula dan kemudian memulai proses implantasi.

Masih semangatkah? Lanjuuut!^^

Lalu bagaimanakah menstruasi yang normal itu??

Yang disebut dengan menstruasi yang normal itu adalah menstruasi yang memiliki faktor sbb :

1. Ada sekresi dari GnRH oleh hipothalamus

2. Ada sekresi FSH dan LH oleh hipofisis anterior

3. Ada sekresi Progesteron dan Estrogen

4. Endometrium yang normal

5. Adanya cervix dan tractus genitalis yang patent (tidak ada anomali)

Setiap kelainan-kelainan yang terdapat pada faktor2 tsb akan menyebabkan terjadinya menstrual disorder.

Siklus menstruasi yang teratur itu sendiri memiliki kriteria yang khas. Dimana biasanya dalam satu siklus intervalnya akan berlangsung selama 21-35 hari (28±7 hari) dan memiliki volume 50±30 ml dengan durasi rata-rata 4-7 hari, serta tanpa adanya ketidaknyamanan selama menstruasi itu berlangsung. Perdarahan yang terjadi selama menstruasi itu sendiri akan dikontrol oleh matriks metalloprotein (MMPs) dan tissue inhibitor (TIMPs) dari endometrium. Sehingga apabila ada ketidaknormalan pada keduanya, maka akan mempengaruhi pola perdarahan menstruasi tersebut.

Nah, yang namanya menstruasi itu kan keluar darah nya kan?( ya iyalaah..—“). Untuk itulah ada mekanisme hemostatic yang berperan disini. Mekanisme hemostatic yang berperan itu ada yang primer dan ada yang sekunder. Kalo yang primer itu akan diinisiasi oleh pelekatan platelet di endhotelial lining yang nantinya akan dimediasi oleh faktor von Willibrand dll. Sedangkan yang hemostasis sekunder akan membutuhkan faktor koagulasi untuk memperkuat platelet plug. Nanti dibaca sendiri yak..ini kan mengulang dan hampir sama kaya blok2 lalu..di slide juga udah ada kok,,hehe.

Sekarang kita ke yang abnormal yaak..

Nah, sebenarnya yang termasuk dalam menstrual disoreder itu ada beberapa macam. Biasanya itu disebabkan karena adanya ketidaknormalan dari regularitas siklus,durasi siklus,aliran darah dan nyeri yang yang terjadi selama menstruasi. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa setiap ketidaknormalan pada menstruasi itu bukanlah penyakit, namun gejala. Jadi harus dicari tahu dulu apa penyebab sesungguhnya dari ketidaknormalan tersebut. Selain itu terkadang setiap gejala menstrual disorder itu biasanya terjadi overlapping presentation, sehingga butuh dilakukan analisis mendalam apakah penyebab dari kondisi tersebut.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB)

Yang disebut dengan Abnormal Uterine Bleeding adalah setiap perdarahan abnormal yang disebabkan karena adanya kondisi patologis primer dari traktus genital wanita (misal : ovarium) baik yang pre-malignant ataupun sudah malignant. Selain itu AUB juga dapat disebabkan karena penyakit sistemik cthnya hipotiroidisme.

Gangguan perdarahan menstruasi sendiri termasuk dalam abnormal uterine bleeding. AUB biasanya ditandai karena adanya ktidaknormalan pada 4 faktor dibawah ini :

1. Abnormalitas siklus

• Polymenorrhea : interval antar menstruasi memendek( <21 hari)/menstruasi lebih sering • Olygomenorrhea : interval antar menstruasi memanjang (>35 hari)

• Amenorrhea (tidak menstruasi) baik primer maupun sekunder

2. Abnormalitas durasi

• Hypermenorrhea (polymenorrhagia) : perdarahan menstruasi yang waktunya memanjang

• Hypomenorreha : perdarahan menstruasi yang memendek

• Metrorrhagia(intermenstrual bleeding) : ketidakteraturan pada jumlah dan periode perdarahan

3. Abnormalitas aliran darah

• Menorrhagia(Heavy Menstrual Bleeding) : jumlah darah yang keluar selama menstruasi berlebihan (>80 ml)

4. Abnormalitas dengan nyeri menstruasi yang parah

• Dysmenorrhea : nyeri haid berlebihan sehingga membatasi aktivitas tubuh dan membutuhkan pengobatan

Akan tetapi, sekarang biasanya kita menggunakan terminology yang lebih sederhana untuk menjelaskan tentang tipe-tipe dari menstrual disorder tersebut. Selain lebih sederhana dan gampang, terminology ini juga membantu menghindari terjadinya overlapping presentation dari kondisi menstrual disorder yang terjadi. Overlapping presentation itu adalah penggunaan nama yang mirip untuk kondisi yang berbeda, misalnya kelainan di banyaknya jumlah aliran darah itu ada yang menyebut nya Menorrhagia, sedangkan ada pula yang menyebut kelainan durasi itu juga Menorrhagia. Nah lo, makanya sekarang lebih digunakan terminology yang lebih sederhana untuk membedakan tipe-tipe menstrual disorder tersebut. Check this out!!

1. Cycle

• Reguler

• Ireguler

2. Duration

• Normal

• Prolonged

• Shortened

3. Flow

• Normal

• Moderate

• Heavy

4. Pain

• Normal

• Severe

• None

5. Related

• PMS (Pre Menstrual Syndrome)

• Anemia

• Tiredness

• Low Libido

• Depression

• Menstrual Headache

• Catamenia seizures

• Premenstrual asthma

• Catamenial penumothorax

Jadi, kalo misalnya dulunya perdarahan menstruasi yang banyak itu disebut Menorrhagia, sekarang bisa disebut dengan Heavy Menstrual Bleeding. Paham??Pahamlah pasti, teman-teman kan pintar semua, hehe..Amiin ^^

Sekarang coba kita bahas satu-satu ya, tapi ndak semuanya..

Amenorrhea

Amenorrhea adalah kondisi dimana tidak terjadi menstruasi. Amenorreha dibagi menjadi dua, yakni amenorrhea primer dan amenorrhea sekunder. Amenorrhea primer adalah kondisi dimana menstruasi belum pernah terjadi sama sekali. Sedangkan amenorrhea sekunder merupakan terhentinya siklus menstruasi selama lebih dari 180 hari (kalo kata Nelson 3 bulan) setelah siklus menstruasi yang reguler berlangsung.

Amenorrhea sendiri bukanlah merupakan diagnosis, namun merupakan tanda dari sebuah kelainan menstruasi.

Amenorrhea primer bisa disebabkan karena beberapa hal. Diagnosis amenorrhea primer ditegakkan apabila tidak terjadi menstruasi sama sekali dan penderita telah melewati umur dimana menstruasi seharusnya sudah terjadi, yakni pada usia 10-16 tahun. Selain itu amenorrhea primer dapat diketahui apabila tidak adanya perkembangan pubertas hingga usia anak tersebut mencapai 14 tahun.

Penyebab dari amenorrhea dapat dibagi menjadi beberapa jenis. Secara fisiologis, dapat disebabkan karena perempuan tersebut masih dalam fase prepubertas, adanya kehamilan,dalam masa menyusui, dan dalam kondisi menopause. Sedangkan kondisi patologis penyebab amenorrhea dibagi menjadi seperti berikut :

1. Local genital causes

• Congenital, ex : testicular feminisation

• Acquired, ex : Syndrome Asherman

2. Hypothalamus

• Congenital , ex : Syndrome Kallmann

• Acquired, ex : Weight loss, craniopharyngoma

3. Pituitary

• Tumor, ex : Prolactinoma

• Infarction, ex : Syndrome Sheehan

4. Ovarian

• Congenital, ex : Gonadothropin receptor defect, resistent ovary syndrome

• Aqcuired, ex : Radiation

5. Uterovaginal

• Agenesis uterus

• Himen imperforata

Amenorrhea primer paling banyak terjadi pada kondisi tingginya FSH. Sedangkan amenorrhea sekunder paling banyak terjadi pada kondisi FSH yang normal atau rendah.

Menorrhagia

Menorrhagia atau dalam terminology lain disebutkan sebagai Menometrorraghia merupakan kondisi dimana perdarahan yang terjadi selama menstruasi itu volumenya sangat banyak. Secara sederhana disebut dengan Heavy Menstrual Bleeding. HMB ini merupakan kondisi dimana volume darah yang keluar selama menstruasi lebih dari 80 ml.

Ada beberapa kondisi yang menyebabkan terjadinya HMB. Disfungsi uterus, yang disebabkan karena ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron dapat menyebabkan HMB. Estrogen yang berfungsi untuk proliferasi uterus tidak diimbangi dengan adanya progesteron yang cukup. Akibatnya terjadilah proliferasi endometrium yang terus menerus, dan disertai dengan pengelupasan yang masif, sehingga jumlah darah yang keluar menjadi lebih banyak.

Selain itu HMB juga dapat disebabkan karena kelainan koagulapati darah. Semacam adanya penyakit von Willerbrand, atau dapat pula disebabkan karena rendahnya faktor VIII pada proses pembekuan darah. Penggunaan aspirin juga dapat mempengaruhi terjadinya HMB. Asprin kan efeknya untuk mengurangi terjadinya pembekuan darah. Sehingga apabila ada riwayat penggunaan aspirin dapat menjadi hal yang perlu dicaritahu.

Selain itu,karena jumlah darah yang keluar pada HMB sangat banyak, maka fibrinolisis yang berfungsi untuk memecah fibrin-fibrin dalam proses pembekuan darah tidak sebanding dengan darah yang keluar. Akibatnya, darah yang keluar akan tampak menjendal, terutama jendalan darah yang terjadi lebih besar dari 1,1 inchi.

Dysmenorrhea

Dysmenorrhea merupakan nyeri yang dirasakan selama menstruasi yang sampai mengganggu aktivitas tubuh dan membutuhkan medikasi untuk mengobatinya. Dysmenorrhea dibagi menjadi dua, yakni dysmenorrhea primer dan dysmenorrhea sekunder.

Dysmenorrhea primer dapat disebabkan karena karena rasa nyeri yang murni disebabkan karena menstruasi itu sendiri. Sedangkan dysmenorrhea sekunder adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kelainan struktural serviks atau uterus, adanya benda asing seperti IUD dll, endometritis, maupun endomteriosis.

Dysmenorrhea primer disebabkan karena adanya mediator kimia yang dikeluarkan selama proses menstruasi terjadi. Yakni adanya prostaglandin F2 dan E2 yang dihasilkan oleh endometrium. Prostaglandin F2 dan E2 tersebut akan memacu kontraksi dari mioemetrium. Apabila kontraksi miometrium tersebut terlalu kuat, maka akan terasa nyeri. Selain itu terjepitnya pembuluh darah diantara miometrium yang berkontraksi tersebut juga akan menyebabkan rasa nyeri.

DISFUNGSIONAL UTERINE BLEEDING

Merupakan AUB yang bukan disebabkan karena patologis di pelvis dan penyakit sistemik. DUB juga bukan disebabkan karena adanya komplikasi dari kehamilan. DUB dapat disebabkan karena adanya hormon eksogen yang bisa didapatkan ketika seorang wanita menggunakan kontrasepsi. Jadi pada DUB biasanya murni disebabkan karena kelainan hormon yang terjadi. DUB dibagi menjadi dua tipe, yakni anovulatori dan ovulatori.

Siklus yang anovulatori biasanya akan ireguler. Anovulatori artinya siklus yang terjadi tersebut tidak menghasilkan oosit. Sedangkan siklus ovulatori berarti siklus tersebut menghasilkan oosit (ada ovulasi). Siklus ovulatori ditandai dengan siklus yang reguler, adanya dysmenorrhea, pengenceran mucous serviks, nyeri di payudara, nyeri di perut bagian bawah, kurva temperatur bifasik (biasanya diukur saat bangun dan tidur, dimana ketika ovulasi suhu akan naik kurang lebih 0,5 derajat celcius).

INVESTIGASI MENSTRUAL DISOREDER

Cara mencari tahu adanya menstrual disorder harus lah dilakukan secara jelas. Hal ini penting untuk mengetahui penyebab utama dari kondisi abnormal tersebut. Berikut adalah langkah-langkah investigasi menstrual diorder yang terjadi.

1. Anamnesis, misalnya untuk mengetahui faktor risiko yang mendasari terjadinya menstrual disorder. Selain itu dari anamenesis, kita juga dapat mengetahui apakah kondisi tersebut sudah sangat mengganggu kualitas hidup pasien atau tidak.

2. Pemeriksaan umum, misalnya BMI, anemia,jaundice, dsb

3. Pemeriksaan abdomen, misalnya untuk mengatahui adakah massa di abdomen yang menyebabkan perdarahan terjadi, atau ada tidaknya ascites, dsb.

4. Pemeriksaan Speculum, untuk mengetahui penilaian dari vagina dan cervix, melakukan pap smear, endometrial biopsy atau vaginal swab.

5. Pemeriksaan Bimanual Pelvis, dilakukan untuk mencari tahu adakah kelainan anatomi dari alat reproduksi wanita. Untuk mengetahui ukuran, konsistensi dan mobilitas dari uterus, serta ada tidaknya patologis dari adnexa.

6. Pemeriksaan Konfirmasi, harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan manajemen.

Selain itu pemeriksaan spesifik untuk menstrual disorder juga ada. Yang biasanya dilakukan adalah pemeriksaan full blood count, ferritin,status koagulasi, fungsi tyhroid, prolactin, status hormon (FSH, LH, dsb), transvaginal ultrasound,hysterosonography, vaginal swab dsb. Sedangkan yang jarang dilakukan adalah pemeriksaan karyotipe, visual field test, CT dan MRI dari fossa pituitary dan status autoimmune.

Selain itu, kita harus mempertimbangkan beberapa penyakit yang mungkin akan menyebabkan terjadinya menstrual disorder, antara lain mioma uteri, polip endometrium, Ca Cervix stadium Iia, epitel yang abnormal sehingga tampak adanya aceto-white, karsinoma endomtrii, endomteriosis, dll.

Selesaaai..Alhamdulillah..Mohon maaf ya kalo ada yang salah, kurang atau kelebihan. Kritik, saran dan masukan aku tunggu selalu ya.

Keep moving forward!! ^^