HSC : Cancer In Adolescent

Bismillahirrahmaanirrahiim

In The Name of Alloh The Most Gracious The Most Merciful

Cancer In Adulthood

based on kuliah dr. Johan Kurnianda, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Ilmu Patologi EGC, dan catatan pribadiku X)

by : nafsacha

   Jadi teman2, kali ini kita akan bahas materi ttg kanker di usia dewasa. Nah, sebelumnya nafsa minta maaf kalo ada yang kurang ya, sebenarnya kemarin udah tak rekam kuliahnya, namun qodarulloh mp 3 ku eror, jadi filenya kehapus. Huhu T.T. Oiya, sambil baca slidenya juga ya, soalnya materinya banyak lewat gambar dibandingkan tulisan. Oke2?

   sebelumnya, baca do’a dulu yak?! ^^

  Pada kuliah kali ini dr. Johan memberikan tujuan yang sangat cukup jelas. Diharapkan setelah lecture ini, kita bisa lebih memahami materi kanker lebih mendalam. Yakni kanker sebagai penyakit global yang parah, pemahaman konsep dasar tentang kanker, serta tentang gen kanker dan signifan klinisnya.

KANKER SEBAGAI PENYAKIT GLOBAL YANG PARAH

   Seperti kita tahu, menurut World Cancer Incidence and Mortality : GLOBOCAN 2008, kasus kanker setiap tahunnya meningkat drastis. Bahkan jumlah kematian kanker melebihi jumlah kematian penyakit AIDS,malaria, dan tuberkulosis yang digabungkan. 56% kasus kanker baru dan 63 % kematian karena kanker terjadi di negara berkembang, termasuk Indonesia…huhu T.T. Dan diprediksikan, tingkat keparahan ini akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2020 dan tiga kali lipat pada tahun 2030.

   Karakteristik kanker di Indonesia cukup parah. Kanker menduduki tiga besar penyakit kesehatan terparah di Indonesia, dimana paling banyak adalah kanker payudara dan kanker serviks. Mayoritas kanker diketahui ketika sudah sampai di stadium lanjut, dan sekarang insidensi nya tidak hanya pada usia muda, namun juga usia tua. Tak seperti negara berkembang, yang kesehatannya dijamin oleh asuransi dan pemerintah, Indonesia tidak memiliki sistem penjaminan kesehatan yang sesuai. Padahal biaya pengobatan kanker sendiri sangatlah mahal. Maka, untuk itu pencegahan kanker adalah kunci utama dalam menanggulangi kanker.

   Perbedaan kanker di negara berkembang dan di negara maju adalah pada negara berkembang,kanker yang biasanya menyerang lebih banyak disebabkan karena permasalahan infeksi,nutrisi dan rokok. Misalnya kanker serviks yang disebabkan karena infeksi HPV, akan lebih banyak terjadi di negara berkembang dibandingkan di negara maju. Sedangkan pada negara maju, permasalahan kanker yang terjadi lebih disebabkan karena masalah nutrisi, misalnya kanker colorectal, soalnya di negara maju sekarang kan udah banyak makanan siap saji aka junk food itu. Oiya, distribusi kanker di dunia itu paling banyak di Asia, kemudian di susul Eropa, Amerika Utara dan latin, dst.

KONSEP DASAR KANKER

   Untuk bisa mendefinisikan tentang kanker, maka sel tersebut haruslah memiliki kriteria sbb :

• Proliferasi yang tak terkontrol
• Kehilangan fungsi akibat ketidakmampuan untuk berdiferensiasi
• Invasiveness
• Kemampuan untuk bermetastasis

Dua ciri khas terakhir itu harus ada pada sel kanker alias tumor ganas.

Natural History of Cancer

   Neoplasma dapat terjadi dari sel yang mengalami transformasi yang biasa disebut dengan multistep carcinogenesis. Yang termasuk dalam multistep carcinogenesis adalah sbb :

1.    Inisiasi

Proses yang dimulai dari adanya perubahan genetik pada sel yang normal. Proses inisiasi ini dapat terjadi karena faktor herediter, kimia, radiasi maupun infeksi virus

2.    Promosi

Setelah mengalami inisiasi, sel normal yang mangalami perubahan genetik tadi mengalami yang disebut dengan clonal expansion. Perubahan ini dapat terjadi akibat adanya inflammasi, faktor endokrin dan nutrisi. Nantinya pada akhir fase promosi ini akan terbentuk yang namanya proneoplastic lesion.

3.    Conversion

Dari preneoplastic lesion tadi, kemudian akan mengalami perubahan genetik menjadi malignant lesion.

4.    Progression

Malignant lesion yg telah terbentuk tersebut akan memiliki kemampuan untuk menginvasi jaringan lain atau bermetastase ke organ lain.

   Proses-proses dari inisiasi sampai progresi ini akan membutuhkan waktu yang sangat lama, paling cepat dalam hitungan tahun dan akan tergantung pada sistem imun dan keganasan yang terjadi pada setiap orang.

   Kanker nantinya akan menyerang pada sel somatik dan setiap penyakit kanker pastilah  ada perubahan genetik yang terjadi. Perubahan genetik yang terjadi dapat bersifat spesifik untuk tiap-tiap kanker dan biasanya jamak atau multipel.

Oiyaa, secara umum, tumor akan dibagi menjadi dua, ada tumor jinak, dan tumor ginas (kanker). Monggo dipun waos nggih ^^ :

Karakteristik	Tumor Jinak ( Benign)	Tumor Ganas (Malignant)
Sifat tumbuh	Ekspansif	Infiltratif
Kecepatan tumbuh	Lambat	Cepat
Residivitas  (kemungkinan muncul lagi)	Tidak menimbulkan residif	Menimbulkan residif
Diferensiasi (kemampuan sel tumor menyerupai sel normal)	Normal, bagus	Atypical, buruk
Metastasis (kemampuan menyebar ke jaringan lain)	Tidak ada	Ada, melalui pembuluh darah (hematogen) dan pembuluh linfe (lymphogen)
Perubahan Inti	Masih seperti sel asal	Pleiomorfik,hiperkromatik
Polaritas (susunan sel tertentu dalam jaringan )	Baik	Buruk, hilang, tidak teratur
Mortalitas	Biasanya tidak menyebabkan kematian jika letak nya tidak pada organ vital	Menyebabkan kematian, jika tidak diobati dan meski letaknya tidak di organ vital

*gambarnya kepotong ya?huhu T.T, liat hsc asli aja yaaa

Nah, daritadi kan udah sering banget tu disebut yang namanya perubahan genetik. Jadi pada kanker itu perubahan genetik alias mutasi yang terjadi adalah pada sel-sel berikut :

• Oncogenes : merupakan sel yang menginduksi terjadinya kanker. Sel-sel ini mampu berproliferasi alias bertambah banyak.

 Pada orang normal, sebelum mengalami perubahan genetik, biasanya disebut dengan proto oncogenes.

• Tumor suppressor genes : Gen yang akan berfungsi untuk mensupresi (menghambat) pertumbuhan sel tumor.

Kalo gen ini mengalami mutasi, maka gen ini akan kehilangan fungsinya sebagai penghambat pertumbuhan sel tumor. Akibatnya sel tumor dapat tetap bertahan dalam tubuh.

• DNA repair genes :  merupakan gen yang berfungsi untuk memperbaiki DNA gen yang telah mengalami kerusakan. Gen ini juga untuk mendeteksi adanya kerusakan dalam sel tubuh atau tidak.

Jika terjadi mutasi,maka gen ini tidak akan mampu memperbaiki kerusakan DNA sehingga sel akan berubah menjadi sel tumor.

Sebenarnya, selain gen2 diatas, masih ada gen2 lain yang juga mengalami mutasi. Yakni : cell death genes, cell signaling genes, dll. Namun yang paling sering terjadi dalam perubahan genetik didalam sel adalah 3 sel yang telah dijelaskan tersebut.

The Hallmarks of Cancer

Menurut Hallmarks of Cancer, pada kanker ada 6 perilaku yang berbeda :

1.       Kemampuan menghindari apoptosis

2.       Independens thd growth signal

3.       Insensitivitas thd anti-growth signal

4.       Kemampuan menginvasi jaringan dan bermetastasis

5.       Proliferasi replikatif yang tak terbatas

6.       Kemampuan angiogenesis

Nah, sekarang kita mulai membahas hubungan kanker dengan infeksi ya. Selama beberapa tahun kanker tidak dikaitkan dengan infeksi yang terjadi. Hingga pada tahun 2008, ada seorang peneliti bernama Harald zur Hausen yang memenangkan sebuah Nobel Prize Winner berkaitan dengan penelitiannya dibidang kanker. Beliau mengungkapkan bahwa ada beberapa kanker yang terjadi karena disebabkan oleh infeksi.  Mari kita bahas yak:

Human Papilloma Virus (HPV) dan Kanker Serviks

   Ada banyak strain HPV, namun yang menjadi penyebab paling sering dari kanker serviks adalah HPV 16 dan 18. Ketika HPV menginfeksi serviks,dia akan menyebabkan perubahan jaringan normal menjadi lesi preneoplastik. Kemudian perubahan-perubahan lain pun akan terjadi hingga akhirnya terbentuk sel kanker (baca lagi yang proses multistep carcinogenesis tadi  ya? ^^).

   Nah, pada kanker serviks, HPV akan berintegrasi dengan DNA kita sehingga jika sel tersebut bereplikasi, HPV akan juga membelah. Namun,seperti yang pernah disebutkan, proses karsinogenesis tersebut akan membutuhkan waktu yang sangat lama untuk bisa menjadi kanker. Untuk itulah, ada hal-hal yang bisa kita lakukan berkaitan dengan kanker serviks, a.l :

• Pap-Smear  dan konisasi ( dibuat irisan segitiga di lesi yang terjadi dengan anastesi lokal)

Keduanya ini sangatlah berperan besar dan efektif untuk mendeteksi dini kanker serviks. Harganya pun tak mahal.

• Vaksin anti HPV, namun vaksin ini cukup mahal. Vaksin ini nantinya akan membentuk pertahanan tubuh terhadap virus HPV.

Hepatitis B Virus dan Hepatocelluler Carcinoma

   Sama seperti pada HPV, virus hepatitis B juga dapat dicegah dengan vaksin. Namun, vaksin ini hanya akan mencegah infeksi virusnya, tidak bisa mencegah terjadinya kanker. Ketika virus hepetitis B menginfeksi tubuh, akan menyebabkan kerusakan di hati. Kerusakan tersebut akan menyebabkan nekrosis pada hati, dan mengaktivasi sel stella yang akan menghasilkan kolagen. Akhirnya terbentuklah  fibrosis pada hati dan terjadilah yang disebut dengan sirosis hati. Dari sirosis hati inilah nantinya akan terjadi perubahan hingga terbentuklah hepatocelluer carcinoma.

   Kanker lain yang juga diinduksi oleh infeksi adalah kanker nasofaring. Kanker nasofaring ini akan disebabkan oleh Eipstein Barr virus.

Sekarang kita bahas ke tingkat keparahan kanker ya.

   Jadi, sebenarnya pada kanker itu ada yang namanya Staging dan Grading. Bedanya apa? Kita bahas ya..

Cancer Stage

   Yang dimaksud dengan staging pada kanker adalah kondisi yang merefleksikan tingkat penyebaran kanker tersebut untuk masing-masing pasien. Staging ini akan dinilai ketika dokter mendiagnosis pasien dan akan dapat berubah sesuai dengan progress pasien. Untuk mengidentifikasi staging, biasanya yang dipakai adalah dengan cara TNM. T artinya karakteristik tumor tersebut, N adalah keterlibatan limfo nodi, dan M artinya metastasis yang terjadi. (Untuk spesifikasinya TNM mungkin udah dibahas di kuliah lain ya teman ^^)

Cancer Grade

  Kalo grading pada tumor ini lebih diliat pada penampakan mikroskopis dari tumor tersebut baik secara sitologis maupun histologis. Ini yang biasa disebut dengan stadium I-IV itu. Contohnya pada kanker serviks ya :

• Stadium 0 : merupakan tumor ganas intraepithelial
• Stadium I     : tumor terbatas pada leher rahim
• Stadium II        : tumor pada leher rahim dan parametrium
• Stadium III   : tumor mulai menjalar pada 2/3 bagian atas vagina
• Stadium IV : tumor menjalar sampai dinding pelvis dan vagina

Grading pada tumor ini akan memperlihatkan perubahan pada sel tumor dari low grade, moderate hingga high.

   Kenapa kanker bisa menyebabkan kematian? Nah, mekanisme kanker bisa menyebakan kematian dan kecacatan (mortality and morbidity) adalah karena kanker memiliki kemampuan untuk bermetastase ke organ lain. Misalnya, jika seseorang memiliki kanker payudara, maka akan ada kemungkinan kanker tersebut menyerang organ lain, misalnya otak. Nah, tentunya hal ini akan memperparah kondisi pasien tersebut. Selain itu sel kanker juga memiliki kemampuan untuk menginvasi pembuluh darah kemudian menyebabkan ruptur nya pembuluh darah tsb. Kanker juga menyebabkan kegagalan organ, kompresi dari vital organ (mendesak organ, misalnya : otak), dan menyebabkan seseorang mudah kehilangan nutrisi (karena nutrisi dipake sel kanker) dan mudah terkena infeksi (sistem imun yg rendah).

GEN KANKER DAN SIGNIFIKASI KLINISNYA

  Sekarang kita masuk ke ranah klinisnya ya teman. Untuk itu kita harus mampu memahami management dari kanker tersebut seperti apa. Menurut The Hallmarks of Cancer Management, manajemen kanker haruslah mencakup kriteria sbb :

1)       Pendekatan yang multidisiplin

Karena penyakit kanker bersifat kompleks, maka penatalaksanaan kanker haruslah mencakup berbagai macam disiplin ilmu, misalnya ahli patologi,ahli bedah,ahli radioterapi, nutrisi, dll.

2)       Komprehensif

Penatalaksanaan kanker haruslah bersifat komprehensif, yakni mulai dari pencegahan, deteksi awal, treatment, dan palliative care.  Udah tau terapi palliative kah? Jadi terapi paliative adalah terapi dimana kanker yang terjadi sudah dalam kondisi lanjut, sehingga treatment yang diberikan tidak bertujuan untuk menyembuhkan kankernya, akan tetapi lebih bertujuan untuk membuat pasien lebih merasa nyaman dengan sakitnya itu. Misalnya, mengurangi rasa sakit, dsb.

3)       Penelitian Translasional

Ini adalah penelitian-penelitian yang dipakai untuk membantu manajemen penyakit kanker pada pasien. Mulai dari deteksi, sampai ke treatment.

4)         Personalized Medicine

Bahwa setiap penderita kanker memiliki cara penanganan yang sangat berbeda tergantung pada kondisi masing-masing pasien. Tentunya pasien kanker dengan malnutrisi berat akan mendapatkan treatment yang bebeda dibandingkan dengan penderita kanker lain, meskipun mereka ada dalam stadium dan jenis kanker yang sama. Selain itu,setiap pasien akan memberikan respon yang berbeda sesuai dengan basis molekuler dari kanker yang ia derita.

Jadi, untuk perbandingannya. Dahulu ketika ada kanker dengan stadium yang sama selalu diberikan terapi standar yang dipukul rata, sama bagi tiap orang. Ternyata, setelah diteliti, hanya ada 1 dari 3 orang yang mendapatkan keuntungan dari treatment tersebut. Nah, sekarang metode treatment yang seharusnya dipakai haruslah berbeda bagi tiap orang tergantung pada kondisinya. Untuk mengetahui terapi apakah yang tepat bagi tiap orang, maka ada yang namanya companion diagnostic.

   Contohnya pada kanker payudara ya. Pada penderita kanker payudara, biasanya akan terdapat respon estrogen positif yang akan diobati dengan obat anti-estrogen. Obat anti-estrogen (ex: tamoxifen) ini nantinya akan memblok ikatan dari estrogen pada reseptor estrogen yang menyebabkan inhibisi dari sinyal gen untuk berproliferasi. Namun ada beberapa penderita kanker payudara yang tidak menunjukkan respon estrogen reseptor yang positif. Tentunya dia tidak akan mendapatkan manfaat dengan treatment ini. Ternyata 30 % penderita kanker payudara mengekspresikan HER2/neu (human EGF like receptor no.2). Nah, treatment untuk pasien ini adlaah dengan pemberian Trastuzumab (humanized anti-HER2 monoclonal antibody). Tentunya dengan treatment ini, pasien dengan HER2/neu akan memiliki prognosis yang lebih baik.

Lebih lanjut tentang Angiogenesis..

   Well, karena di slide dibahas lagi tentang angiogenesis, jadi mari kita belajar lagi ya. Tarik nafas dulu teman2, ini masih week 2 lho, perjalanan kita masih sangaat panjang utk jadi dokter yang baik. Semangat!! ^^

    Jadi sebenarnya apa yang dimaksud dengan angiogenesis? Angiogenesis adalah kemampuan untuk membentuk pembuluh darah baru. Nah, bedanya dengan vasculogenesis, kalo angiogenesis akan tumbuh dari pembuluh darah yang sudah ada. Sedangkan vasculogenesis akan tumbuh dari tem cell atau sel progenitor. Sebenarnya, proses angiogenesis pada dasaranya dapat terjadi dalam kondisi normal. Misalnya ketika perkembangan embrio, penyembuhan luka dan ketika menstruasi dan hamil. Namun, pada kanker, angiogenesis tersebut dimanfaatkan sel kanker untuk jalan bermetastasis ke jaringan dan organ lain yang jauh dari lokasi tumor primer tersebut.

   *Sambil liat slide yaa..^^

Jadi, ketika masih dalam fase premalignant, tumor tersebut akan masih berupa avascular tumor (belum tervaskularisasi). Ketika berubah menjadi tumor ganas, mulai ada perubahan angiogenesis, dan terjadilah vaskularisasi tumor seiring dengan pertumbuhan tumor tersebut. Selanjutnya, sel tumor akan intravasasi ke vaskuler, ikut aliran darah,dan akhirnya ekstravasasi dari pembuluh darah dan menempel di organ lain (dormant micrometastasis). Pada akhirnya, tumor yang bermetastasis ini akan membentuk angiogenesis sekunder (overt metastasis), dst.

   Ada seorang peneliti bernama J.Folkman yang berhasil menemukan penelitian mengenai angiogenesis. Menurut postulat Folkman, disebutkan bahwa pada kanker yang berukuran diatas 1-2 mm³ akan membutuhkan pembuluh darah untuk tumbuh. Oleh karena itu dibutuhkan treatmen anti-angiogenesis pada kanker.

      Kaitannya dengan adanya angiogenesis inilah, ada yang disebut dengan VEGF (Vascular Endhothelial Growth Factor). Pada penelitian yang dilakukan oleh dosen-dosen kita pada kanker nasofaring di Indonesia, disebutkan bahwa penderita dengan VEGF rendah akan memiliki survival rate yang lebih bagus. (Sugoi..dosen2 kita keren2 yaa ^^). Nah, VEGF dan reseptornya inilah yang nantinya akan menjadi target dari terapi kanker untuk mencegah terjadinya angiogenesi tersebut. Obat yang ditemukan namanya adalah Bevacuzumab.

   Pada akhirnya, jika nantinya kita mampu memiliki pehamaman yang baik tentang kanker, kita akan mampu mengetahui cara deteksi dini kanker, marker untuk prognosis, dan target dari treatment tersebut. Namuuun, kita masih memiliki permasalahan yang berat, karena ternyata kerja gen kanker itu sangat kompleks dan njilmet (*bikin HSC ini aja udah njlimet lho padahal >.<..hhehe). Jadi, jika kita memutuskan satu jalur gen kanker, ada jalur alternatif lain yang masih bisa dipakai sel kanker untuk tumbuh dan berkembang. Makanya, belajar yang rajin yuk, biar bisa mengatasi permasalahan ini dengan baik. Siapa tahu nanti ada teman-teman yang berhasil membuat penelitian tentang ini, terus dipublish dan akhirnya bisa dipakai seluruh dunia. Amiin. ^^

Alhamdulillah ‘ala kulli haal, sudah selesai.

Belajar juga dari referensi lain ya teman, jangan terpaku pada HSC ini saja ya.

Kritik dan saran aku tunggu selalu..^^

“Sungguh aku mempelajari satu bab dari ilmu lalu aku mengajarkannya kepada seorang muslim di jalan Allah (yaitu mempelajari dan mengajarkannya karena Allah semata) lebih aku cintai daripada aku mempunyai dunia seluruhnya.”

- Al-Hasan Al-Bashriy-

KEEPMOVINGFORWARD!!^^