HSC : Principle Management of Acute Coronary Syndrome

Bismillahirrahmaanirrahiim

In The Name of Alloh The Most Gracious The Most Merciful

PRINCIPLE MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME

Lecture by dr. Nahar Taufik, SpJP

-Ima and Nafsa-

Silakan baca do’a dulu ya temaaaan ^^

Epidemiologi

Atherothrombosis (ischemic heart disease dan cerebrovascular disease) merupakan penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia.

Atherotrombosis

Atherosclerosis merupakan proses yang terus berjalan, terutama di arteri yang berukuran besar dan sedang. Proses ini dapat mulai terjadi dimasa kanak-kanak dan berkembang selama hidupnya. Untuk patogenesis pembentukan atherosclerosis, 

silakan dilihat dilecture lain ya. ^^

Nah, secara umum ada dua jenis plak yang terbentuk dari atherosclerosis ini. Pertama adalah Stable atherosclerotic plaques. Pada kondisi ini, telah terbentuk proses pembentukan plak dalam dinding arteri, namun plak tersebut masih stabil dan tidak terjadi ruptur dari dinding arteri. Plak yang terdapat pada dinding arteri ini dapat menyebabkan penyempitan lumen arteri dan menyebabkan ischemia kronis sehingga terjadi stable angina atau intermiten claudication (masih ingat ini apaan kah? Hehe). Kedua adalah  Unstable atherosclerotic plaques. Pada kondisi yang kedua ini, dinding arteri yang didalamnya terdapat plak mengalami ruptur. Ruptur bisa disebabkan karena pembentukan plak pada dinding arteri yang kurang kuat. Nah, ketika terjadi ruptur dari plak, ini  akan memancing datangnya platelet untuk beragregrasi ke plak yang ruptur tadi. Platelet kemudian akan membentuk thrombus yang nantinya dapat menutup dinding arteri baik total maupun parsial. Kondisi plak yang ruptur ini secara klinis akan terbagi menjadi tiga, yakni Unstable Angina Pectoris, Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI).

Pada prinsipnya, thrombus yang terbentuk dari plak yang ruptur tadi akan dapat menutupi dinding arteri, Bisa total maupun parsial. Nah,apabila penutupan dinding oleh thrombus tadi bersifat PARSIAL, maka kemungkinan ada dua jenis kondisi yang terjadi, yakni UAP dan NSTEMI. Cara membedakan keduanya adalah, pada UAP hasil EKG dapat bersifat normal, sedangkan pada NSTEMI hasil EKG dapat normal atau justru ada depresi segmen ST. Selain itu untuk membedakannya juga dapat dilakukan pemeriksaan cardiac enzyme. Pada UAP, cardiac enzyme dalam masih dalam batas normal, sedangkan pada NSTEMI telah terdapat ketidaknormalan hasil cardiac enzyme. Peningkatan cardiac enzmye menunjukkan adanya kerusakan dari dinding otot jantung. Kalo nantinya ternyata thrombus yang menutup dinding arteri tadi bersifat TOTAL, maka kondisi klinis yang akan muncul adalah STEMI. Pada STEMI, hasil EKG akan menunjukkan adanya elevasi dari segmen ST di beberapa lead (tergantung letak infark dimana).

Oke, itu sedikit pembukanya ya. Pasti udah dibahas di cakul yang lain. Kita sekarang lanjut ke manajemennya saja yaak.

PRINSIP MANAJEMEN ACS

Jika sudah terjadi ACS berarti sudah ada thrombosis. Thrombosisnya bisa total bisa sebagian. Kalo total harus cepat penanganannya krn ada blockade aliran >30menit maka sel otot jantung akan mati. Maka kita lakukan tindakan reperfusi untuk membuka pembuluh darah yg tersumbat total. Namun, sebelumnya karena ACS ini kondisi yang penanganannya di ICCU maka harus dilakukan terapi awal dulu ketika pasien datang.

Initial Treatment di emergency

Sebelum dilakukan reperfusi berikanlah  MONACO ( MORPHIN,NITRAT, ASPIRIN, CLOPIDOGREL, dan OXYGEN).  MONACO diberikan pada semua kelompok ACS baik yang total maupun parsial. Oh ya, sebelumnya kita samakan persepsi dulu ya, jadi singkatan level of evidence adalah LOE, hihi..biar nggak capek nulis. ^^

1.       Oksigen via nasal 3 liter/menit.

©       Terutama bila saturasi oksigen telah turun dibawah 90%. (LOE:  I/B).

©       Diberikan pula pada pasien dengan STEMI tanpa komplikasi selama 6 jam pertama (LOE : IIa/C)

2.       Antiplatelet drugs

©       Aspirin harus dikunyah oleh pasien yang sebelumnya belum meminum aspirin sebelum gejala STEMI tampak dengan dosis inisial 162 mg ( LOE : I/A) hingga dosis 325 mg (LOE : I/C).

Agent	Dose	Onset
Aspirin	Dosis 80 - 320 mg1	15 - 30 minutes
Clopidogrel	75 mg maintenance dose2  300 mg loading dose3      600 mg loading dose4                            900 mg loading dose3	Max at 3-7 days Max at 24 to 48 h Max at 2 h same with 600 mg loading dose
Ticlopidine	250 mg 2x perhari5	50% pada 5 hari dan maksimum  8-11 hari

3.       Nitrogliserin sub lingual

©       NTG diberikan secara sublingual (0,4 mg) setiap 5 menit dnegan total maksimal pemberian adalah 3 kali dosis. Selanjutnya dievaluasi apakah masih perlu diberikan NGT intravena atau tidak (LOE : I/C)

©       NGT intravena diberikan pada pasien yang memberi respon terhadap terapi nitrat, sebagai pengontrol hipertensi dan manajemen dari kongesti paru. (LOE : I/ C)

©       Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien dengan : systolik < 90 mmHg atau ≥ 30mmHg dibawah batas normal, pada pasien dengan bradikardi yang parah ( <50kali permenit), tachycardia ( > 100 kali permenit) atau pasien dengan kecurigaan infark ventrikel kanan. (LOE : III/C)

©       Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang mengkonsumsi phosphodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi dalam 24 jam terakhi atau 48 jam terakhir untuk tadalafil ( LOE : III/B)

4.       Analgesia

©       Pilihan analgesik yang direkomendasikan adalah MORPHINE SULFATE ( 2-4 mg IV dengan bertahap hingga 2-8 mg IV yang dengan interval diulang 5-15 menit) (LOE : I/C).

REPERFUSI

Nah, jika pasien setelah di EKG ternyata masuk dalam kelompok STEMI: lakukan reperfusi untuk membuka oklusi total dari dinding arteris. . Infokan ke pasien dan keluarga tentang resiko perdarahan yang mencapai 9-11 : 1000 orang. Proses reperfusi ini harus berjalan dengan cepat, karena pada ICCU, menjunjung prinsip TIME is MUSCLE (Waktu adalah otot jantung). Semakin lama kita menunda intervensi pada pasien, maka semakin banyak otot jantung yang akan rusak. Secara umum reperfusi dapat dibagi menjadi dua, yakni reperfusi farmakologik dan reperfusi mekanik. Markihas (mari kita bahas..^^)

©   Reperfusi Farmakologik

Pada pasien dengan STEMI, reperfusi farmakologik dilakukan dengan pemberian FIBRINOLITIK. Fibrinolitik diberikan apabila pasien merasakan nyeri kurang dari 3 jam dan tidak ada fasilitas alat PCI (Percutaneus Coronary Intervension),  atau kemampuan dokter untuk melakukan reperfusi mekanik belum ada. Fibrinolitik diberikan dengan cepat setelah diagnosisi STEMI tegak dengan batasan waktu 30 menit ( door to needle 30 minutes).

Dalam memberikan obat-obatan fibrinolitik harus memperhatikan kontra indikasinya.

©       Kontraindikasi absolut:

-    ada riwayat perdarahan intracranial sebelumnya

-    adanya struktur lesi vascular cerebral, misalnya: arteriovena malformasi

-    adanya tumor ganas intracranial (primer atau metastasis)

-    stroke ischemia dalam 3 bulan terakhir kecuali stroke akut dalam 3 jam terakhir.

-    suspek diseksi aorta

-    perdarahan aktif, bleeding diathesis(gangguan pembekuan) kecuali menstruasi

-    trauma fasial dan kepala dalam 3 bulan terakhir

©       kontraindikasi relatif:

-    riwayat hipertensi 180/110

-    stroke >3bulan, dementia

-    prolong CPR dan operasi mayor

-    perdarahan internal selama 2-4minggu

-    alergi terhadap fibrinolitik

-    kehamilan

-    peptic ulcer aktif

-    penggunaan antikoagulan

(kalo tensinya tinggi berarti kan kontraindikasi relatif boleh diberikan tapi turunin tensi dulu tp tetap beresiko perdarahan. Tapi kalo absolut jangan dikasih, lakukan reperfusi mekanik)

©   Reperfusi Mekanik

Dilakukan pada pasien yang tidak bisa dilakukan terapi farmakologik (misal : ada kontraindikasi absolut dari penggunaan fibrinolitik).

©       Apabila ada kemampuan dari tenaga medis serta ada fasilitas yang cukup untuk dilakukan PCI

©       Ada kemungkinan komplikasi dari STEMI, misalnya syok kardiogenik, Killip class > 3.

©       Ada kontraindikasi absolut pada penggunaan fibrinolitik, misalnya perdarahanintrakranial

©       Pasien datang dengan nyeri yang sudah lebih dari 3 jam

©       Diagnosis STEMI masih dalam keraguan

Reperfusi Mekanik ini dilakukan dengan menggunakan coronary angiografi dengan memasukkan balon pada arteri coroner jantung yang tersumbat. Proses reperfusi mekanik ini dilakukan maksimal dalam waktu 90 menit ( Door to Balloon 90 minutes).

ANTIKOAGULAN/ANTI THROMBIN

Pada pasien yang diduga terkena NSTEMI-ACS ataupun Unstable Angina, maka bukan fibrinolitik yang kita berikan sebagai terapi farmakologis. Obat yang bisa diberikan pada pasien dengan NSTEMI-ACS ataupun Unstable Angina adalah ANTI KOAGULAN/ANTI THROMBIN. Kenapa? Karena berdasarkan penelitian ternyata pemberian fibrinolitik pada pasien NSTEMI-ACS dan UA tidak meningkatkan survival rate, namun justru meningkatkan risiko perdarahan. Untuk dosisnya adalah low molecular weight heparin (LMWH), un-fractionated heparin (UFH) 60-70 U/kg (max 5000) IV dilanjutkan dengan 12-15 U/kg/hr (initial max 1000 U/hr) titrated to aPTT 1.5-2.5 times control dan  enoxaparin 1 mg/kg subkutan 12 jm dosis awal 30 mg IV bolus.

Secondary Prevention

Pada pasien yang telah mengalami ACS, maka pencegahan yang dapat kita lakukan adalah dnegan melkukan pencegahan sekunder, yakni menjaga agar prlak ruptur tidak terjadi lagi sehingga tidak terbentuk thrombus yang akan menutup dinding arterti. Adapun contoh tindakan pencegahan sekunder adalah sbb :

1.       Hentikan merokok

2.       Kontrol tekanan darah, bila mempunyai DM atau kidney disease tek darah harus di bawah 130/80. kalo gak punya tak darahnya harus max 140/90.

3.       aktivitas fisik

4.       Management lipid

5.       Mnagement berat badan

6.       Management DM

NB : Untuk pencegahan sekunder maupun primer, insyaa Alloh akan ada kuliah lain yang membahasnya,. Jadi nggak perlu aku sampaikan disini ya, takut jadi overlap. Kalopun teman-teman mau, silakan dibaca slidenya. Lengkap sekali ^^

KESIMPULAN

1.       sindrom  koroner akut berarti sudah ada thrombus, berikan antitrombin, antiplatelet agregasi atau fibrinolitik tergantung dari kondisi klinisnya.

2.       kalo terjadi oklusi total dari lumen harus dilakukan reperfusi dengan fibrinolitik (kalo gak ada kontra indikasi) atau bisa juga diberikan reperfusi mekanik kalo ada balon kateter.

3.       sebelum reperfusi lakukan initial management (mona_co).

untuk STEMI lanjutkan dengan reperfusi.

untuk Non STEMI lanjutkan pemberian antitrombin selama 5-7 hari.

4.       setelah pasien pulang lanjutkan management dengan:

a.        antiplatelet aspirin dan clopidogrel kombinasi selama 1 tahun, kemudian lanjutkan dengan salah satunya saja.

b.       control risk faktor dengan mengubah gaya hidup

c.        berikan obat anti-remodeling jantung, ACE inhibitor.

Ini ada beberapa contoh kasus yang diberikan dr. Nahar sewaktu kuliah kemarin. Silakan disimak..

contoh kasus:

contoh 1:

Pasien dengan STEMI, bradikardia, DM. Terapi apakah yang dilakukan pada pasien setelah direncanakan cardiac enzim?

Jawaban :

©       Berikan mona_co (oksigen, aspirin clopidogrel, tanpa nitrat. Kenapa? Karena pasien  bradikardi severe jadi jangan kasih nitrat ntar tambah hipotensi)

Paseien kalo udah sembuh, datang kontrol. tekanan darah 140/90 aktivitas sudah normal dengan tekanan gula darah sewaktu 200 dan EKG post infark. Kasih obat apa hayo?

1.       Antiplatelet. Tujuannya kan mencegah thrombosis dan aggregasi platelet. Karena fisura bisa kambuh lagi. Maka kasih aspirin clopidogrel kombinasi selama 1 tahun, setelah itu kasih salah satunya.

2.       Antihipertensi, untuk kontrol tekanan darahnya karena ada DM dan post infark. Berikan ACE inhibitor karena punya fungsi lain untuk mencegah proteinuri pada diabet dan anti-remodeling otot jantung. Kontro ke-2 kalo belum mencapai target yakni 130/80 berarti obatnya belum optimal.

3.       Antidiabetes. targetkan HbA1c dietic acidnya harus dibawah 7, sekitar 6,5.

4.       Manage risk faktor: obese sentral turunkan lingkar perutnya. exercise 3-4x / minggu tergantung severity dari penyakit jantung. control kolesterol.

a.        orang diabetes yang  blm pernah kena penyakit jantung dan pembuluh darah =equivalen dengan coronary artery disease.. periksa kolesterolnya ya.

b.       Jika diabet saja tanpa jantung dan kadar LDL 100 maka mulai initial treatment kolesterol (lihat di slide ya).

contoh 2:

Pasien dengan Hipertensi, kadar  LDL 160 dam tensi 160/90 . Apakah perlu initial treatment?

©       Jawaban : Tidak. Coba diberikan obat hipertensi dan perubahan gaya hidup selama 6 minggu kemudian di  cek lagi. Klo kadar LDL masih 160 mulai terapi farmakologis kolersterol untuk kontrol kolesterolnya.

Alhamdulillah, selesaaai.

Mohon maaf ya teman-teman kalo banyak kurang dan salahnya. Kritik saran silakan disampaikan ke nafsa.

Oh iya, sekedar cerita ya. Ini cakul juga buatan Ima Paranopa kel 24 lho, hehe.

Beliau berbaik hati menawarkan cakul yang dibuatnya untuk kemudian diformat jadi HSC ini.

Jazakillahu khairan, ukhty ^^